Quali sono le evidenze scientifiche circa il ruolo della doula?
© 2013 by Rebecca L. Dekker, PhD, RN, APRN

Incinta del mio primo figlio, avevo ipotizzato di avvalermi di una doula dopo aver visto una brochure presso il Centro Baby Moon, dove seguivo un corso di yoga prenatale, mi sembrava una cosa interessante. Ma quando ne ho parlato con mio marito ho capito che l’idea non gli piaceva granché. Siamo entrambi molto discreti (il fatto che io tenga un blog su parto e nascita farebbe pensare il contrario, lo so), e lui non voleva nessun altro con noi. Voleva che fossimo solo io e lui e sentiva di essere in grado di sostenermi da solo. All’epoca, la cosa aveva senso anche per me. Ma del senno di poi, come si dice, son piene le fosse.
Oggi dico: ma cosa avevamo in mente? Come avremmo potuto essere solo io e lui al momento del parto? Avevamo in programma di far nascere nostro figlio in ospedale! Un polo universitario, per giunta! Con un viavai di studenti, e senza poter scegliere chi sarebbe stato con noi in sala travaglio e sala parto. Ed era anche il primo figlio! È così importante evitare un tagliocesareo al primo figlio, perché questo è un dettaglio determinante per la qualità e il livello di rischio di tutti i successivi parti (e noi volevamo almeno 4 figli).  Da qualche parte avevo memorizzato che una doula  riduce il rischio di taglio cesareo, ma non avevo realizzato completamente l’importanza delle doule. Ebbene, ora sì. Quindi oggi vi parlerò delle evidenze scientifiche circa il supporto di una doula durante il parto.

Che cos’è una doula?

Secondo il DONA International, la doula è una professionista formata per offrire alla madre un supporto continuo prima, durante e dopo il parto (o nel dopoparto, sebbene non parleremo delle doule post partum in questo articolo). Doula è una parola greca che significa “donna che si mette a servizio”.

Che cosa fanno le doule?

Le doule “fanno da madre alla madre.” Nello specifico, una doula:

• Offre sostegno emotivo
• Conosce le misure di conforto utili durante il travaglio: respirazione, tecniche di rilassamento, movimento, posizioni
• Fornisce informazioni
• Rassicura e conforta la madre continuativamente (la parola chiave è “continuativamente” – resta sempre a fianco della madre)
• Incoraggia e aiuta la madre a informarsi sulle alternative che ha a disposizione per il suo travaglio e il suo parto
• Difende le scelte della madre ed è una facilitatrice della comunicazione tra la madre e gli operatori sanitari
• Si prende cura anche del partner (che così è libero di fare una pausa-pipì!), ma la sua responsabilità principale è la madre.

È anche importante capire cosa NON fanno le doule. Le doule non sono professioniste sanitarie. Non fanno esami vaginali, né monitoraggi del battito fetale. Non forniscono pareri di natura medica né offrono diagnosi. Non giudicano le vostre scelte. Non lasciano che i loro valori personali o le loro convinzioni influenzino il modo in cui si prendono cura di voi (ad esempio non faranno mai pressioni in favore di una scelta piuttosto che di un’altra solo perché è quella che preferirebbero loro). Non si sostituiscono al partner. Non accolgono il bambino.  Ma potete approfondire quello che le doule fanno e non fanno direttamente sulla carta etica del DONA che trovate QUI . (in caso di associazioni di doule italiane, potete consultare le relative carte etiche sui rispettivi si internet, che tutte le doule associate hanno firmato n.d.t.)

Che differenza c’è tra una doula e una infermiera specializzata? Che differenza c’è tra il ruolo della doula e quello del partner?

Non so come dirlo in modo diverso. Se partorite in ospedale e pensate di poter avere accanto continuativamente la stessa infermiera durante tutto il travaglio siete destinate a restare deluse. È letteralmente impossibile per un’infermiera. Quello di cui avete più bisogno durante il vostro travaglio è un supporto continuativo. In altre parole avere accanto qualcuno dall’inizio alla fine. Le infermiere hanno molte altre responsabilità oltre voi. Oltre a prendersi cura di voi, infatti, l’infermiera deve comunicare con i medici, prendersi cura di altri pazienti, tenere traccia di queste cure sulle cartelle cliniche, prendersi delle pause, e varie altre cose. Il sostegno che può offrire un’infermiera finisce quando finisce il suo turno. Inoltre, molte infermiere specializzate sono più a loro agio con donne che hanno un travaglio altamente medicalizzato e non capita loro spesso di prendersi cura di donne che non vogliono analgesici. Infine, se anche siete così fortunate da trovare un’infermiera specializzata preparata a prendersi cura di voi anche in un travaglio poco medicalizzato, non potete aspettarvi che resti al vostro fianco dall’inizio alla fine.  La doula ha un solo obbligo durante tutto il tempo che passa con voi – e siete proprio VOI!
A volte le donne (proprio come me quando aspettavo il mio primo figlio) pensano di non aver bisogno di una doula perché il loro partner le accompagnerà durante tutto il travaglio. E fantastico che possiate avere un supporto continuo. Il vostro partner è una persona di grande sostegno, è importante che lo abbiate al vostro fianco. Tuttavia, anche il vostro partner avrà bisogno di mangiare, andare in bagno, ecc… E se avrete un travaglio lungo e il vostro partner avesse bisogno di dormire? Chi vi sarà di supporto? C’è da dire anche che molti partner hanno poca confidenza con i parti, le procedure mediche o le dinamiche interne di un ospedale. Chiedere al vostro partner di essere l’unico sostegno fisico ed emotivo durante travaglio e parto è come chiedere a vostro marito di essere  la vostra unica guida in giro per Timbuctu anche se non è mai stato lì e non parla la lingua. Dunque, anche se il vostro partner è fantastico e vi sarà di grande sostegno, non è mai stato in travaglioland e quindi ha tutto il diritto di avere un assistente (la vostra doula). Le doule e i partner lavorano insieme come una squadra durante il vostro travaglio. Potete vederla così: state mettendo su un team per affiancarvi in uno dei giorni più importanti della vostra vita.
Nel 2012 Hodnett et al. hanno pubblicato una versione aggiornata della Cochrane Review sul supporto continuativo alle donne in travaglio (ecco il link: www.ncbi.nlm.nih.gov). La Review analizza il risultato di 21 test che hanno coinvolto oltre 15.000 donne. Questo studio randomizzato prevedeva che alcune donne ricevessero un supporto continuativo uno a uno, oppure un supporto “tradizionale”. Il supporto continuativo poteva prevedere la presenza di un membro dello staff ospedaliero, come un’ostetrica o un’infermiera (9 test), di una donna che non faceva parte dell’entourage familiare e sociale della partoriente né dello staff ospedaliero, ad esempio una doula (7 studi), un’educatrice perinatale (1 studio), un’infermiera in pensione (1 studio), oppure di una conoscente della donna, ad esempio una parente o il partner (5 studi). […]

I risultati?

In generale, le donne con un supporto continuativo si sono dimostrate più inclini a un parto spontaneo vaginale e meno inclini al ricorso all’anestesia epidurale, ad esprimere sentimenti negativi nei confronti del parto, o ad avere parti con uso di ventosa o forcipe, e infine tagli cesarei. Il loro travaglio era più breve di circa 1 ora e i loro figli erano meno inclini ad avere indici apgar bassi alla nascita. Che cosa significa tutto questo? Che se avete un supporto continuativo durante il travaglio, cioè qualcuno che non si allontana mai da voi, avrete un esito migliore e vostro figlio avrà un esito migliore!
I ricercatori hanno anche indagato se il tipo di supporto facesse la differenza. Volevano sapere: è importante CHI scegliete per il vostro supporto continuativo? È importante se scegliete un’ostetrica, una doula o il vostro partner per il supporto continuativo? Hanno potuto farlo in relazione a: uso di analgesico, uso di ossitocina sintetica, parto vaginale spontaneo, parto cesareo, ammissione al nido speciale e giudizio negativo sull’esperienza di parto. In 4 di questi 6 esiti i migliori risultati si sono rilevati quando la donna ha avuto il supporto continuativo di una doula – qualcuno che non fosse parte dello staff ospedaliero né del suo entourage sociale o familiare. Quando il travaglio è stato supportato continuativamente da una doula si è rilevata una diminuzione del 40% nell’uso di ossitocina sintetica, il 12% in più di probabilità di parto spontaneo vaginale, una diminuzione del 28% di rischio di cesareo e il 34% in meno di insoddisfazione dell’esperienza di parto. Gli esiti migliori di tutti quelli rilevati nell’ambito degli studi che prevedevano un altro tipo di supporto continuativo. In altre parole: le doule sono fichissime!

Perché le doule fanno tutta questa differenza?

Ci sono 3 ragioni principali per cui crediamo che le doule facciano tutta questa differenza.
La prima ragione è la teoria dell’ambiente rigido. Nella gran parte dei paesi sviluppati da quando la nascita si è allontanata dalle case per entrare negli ospedali le donne hanno partorito in condizioni che possiamo spesso definire rigide. In ospedale, le donne in travaglio sono frequentemente  forzate a sottostare a procedure di routine (molte delle quali non sono necessarie, potenzialmente dannose e non supportate da evidenze scientifiche – ad esempio costrette a letto per rottura delle membrane, è successo a qualcuna?), alte percentuali di intervento, personale estraneo, mancanza di privacy, luci forti e aghi. La maggior parte di noi avrebbe difficoltà a gestire tutto questo anche nelle migliori delle disposizioni d’animo possibili, figuriamoci donne in travaglio in condizioni di grande vulnerabilità. Questa rigidità può effettivamente rallentare il travaglio, abbassare il livello di sicurezza in se stessa della donna  e aumentare il rischio di depressione post partum. È opinione che la doula “tamponi” questo ambienti rigido fornendo supporto continuativo e compagnia, che promuovono l’autostima della madre (Hofmeyr, Nikodem et al. 1991, articolo che trovate a questo link).
La seconda ragione per cui pensiamo che le doule facciano la differenza è per via dei loro specifici interventi. Le doule sono formate per incoraggiare la mobilità durante il travaglio – incoraggiando le donne a usare la gravità e aiutandole a trovare posizioni confortevoli durante il travaglio e le spinte. Le doule possono inoltre ridurre l’ansia e la paura. L’ansia e la paura sono pericolose durante il travaglio perché innescano la reazione adrenalinica nota come “battersi o battersela” che può aumentare il dolore, rallentare il travaglio e avere effetti sul battito cardiaco del bambino. Le doule possono diminuire questi dannosi effetti di ansia e paura con il sostegno emotivo, le informazioni e i consigli, la difesa della donna e delle sue scelte e le misure di conforto che conoscono.
La terza ragione è perché le doule sono analgesiche (Hofmeyr, 1991, per il link vedi sopra). Infatti, le doule possono essere usate in alternativa all’epidurale. Con le doule le donne richiedono meno epidurali (Hodnett, 2011). Pensavo che la diminuzione nell’uso di epidurali dipendesse dal fatto che la donna sentiva che la doula la fissava come un falco per assicurarsi che non chiedesse l’epidurale. Tuttavia, leggendo gli studi e parlando con le doule, ho capito in seguito che non dipendeva affatto da questo. Se una doula fa bene il suo lavoro, supporterà la donna in travaglio in ogni sua decisione, inclusa quella di chiedere un’epidurale.

Quindi cosa succede? Perché le donne che si avvalgono della presenza di una doula sono meno inclini a chiedere un’epidurale? Be’, le donne che hanno una doula è meno probabile che chiedano un’epidurale perché non ne hanno così bisogno! Le donne che hanno accanto una doula sentono meno il dolore. C’è di più: evitando l’epidurale le donne evitano tutta la conseguente cascata di interventi – monitoraggio continuo, flebo, ossitocina sintetica, farmaci per compensare la pressione bassa del sangue, catetere e ventosa. Molti di questi interventi hanno effetti  avversi e possono aumentare il rischio di cesareo. (Caton, Corry et al. 2002, articolo che potete leggere a questo link).

Come trovare una doula?

Se state pensando di assumere una doula, vi consiglio di fare un paio di colloqui insieme con il vostro partner. La loro professionalità, la loro esperienza e competenza sul parto vi impressioneranno.
Quindi, per concludere, questa è la prospettiva da cui guardo gli effetti di una doula. Sono una persona che ama visualizzare le cose, disegnarle – ecco, guardare questa immagine e ditemi cosa ne pensate. Basandomi sugli studi delle evidenze scientifiche, ho costruito questo modello concettuale di come le doule creino tali ottimi esiti. I modelli concettuali sono quel che i ricercatori (come me) usano per provare a capire come funziona un determinato fenomeno. Questo è il mio miglior tentativo di modello concettuale sul meraviglioso fenomeno del supporto delle doule.

Le doule forniscono un supporto continuativo durante il travaglio. Incoraggiano la mobilità, aumentano l’autostima di una donna, diminuiscono l’ansia e diminuiscono il dolore. Questi benefici (in arancione) diminuiscono l’uso di epidurale (perché le donne sentono di non averne poi così bisogno! Le doule sono come un antidolorifico naturale!) Senza epidurali si va incontro a parti meno operativi, diminuisce la necessità di usare ossitocina sintetica e si evita tutta la cascata di interventi che consegue all’epidurale. Contribuendo a diminuire le epidurali e altri interventi ad alto rischio, le doule di conseguenza abbassano anche il rischio di ricorrere a taglio cesareo e aumentano le possibilità di aver un parto spontaneo vaginale (senza forcipe o ventosa), aumentano il livello di soddisfazione, accorciano il travaglio e gli esiti post natali sono migliori.
Per dirla con il dottor Kennel (un ricercatore che ha scoperto il valore delle doule e ha contribuito a sovvenzionare il DONA International) “Se le doule fossero una medicina, sarebbe un’imperizia non usarle”.

Riferimenti bibliografici:

Caton, D., M. P. Corry, et al. (2002). “The nature and management of labor pain: executive summary.” Am J Obstet Gynecol 186(5 Suppl Nature): S1-15.
Declercq ER, Sakala C, Corry MP, Applebaum S. (2007). “Listening to mothers II: Report of the second national U.S. survey of women’s childbearing experiences.” The Journal of Perinatal Education 16:9-14.
Hodnett, E. D. (2002). “Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review.” Am J Obstet Gynecol 186(5 Suppl Nature): S160-172.
Hodnett, E. D., S. Gates, et al. (2011). “Continuous support for women during childbirth.” Cochrane database of systematic reviews(2): CD003766.
Hofmeyr, G. J., V. C. Nikodem, et al. (1991). “Companionship to modify the clinical birth environment: effects on progress and perceptions of labour, and breastfeeding.” British journal of obstetrics and gynaecology 98(8): 756-764.